START SES
« Перелік питань, порушених у зверненнях громадян до райдержадміністрації | Про інформаційне забезпечення сайту Тетіївської районної державної адміністрації »

16.03.2013

Державний комітет України з питань регуляторної політики та підприємництва

Технологічна картка

адміністративної послуги

Видача посвідчень особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

№ п/п

Етапи опрацювання звернень при наданні адміністративної послуги

Відповідальна посадова особа

Структурний підрозділ суб’єкта надання адмінпослуги, відповідальний за етапи (дію, рішення)

Дія

Термін виконання (днів)

В

У

П

З

1

Прийом  пакета документів

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

2

Перевірка правильності  повноти поданих документів  та підготовка подання для погодження в райдержадміністрацію

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

3

Погодження списку в райдержадміністрації

Начальник відділу

Тетіївська райдержадміністрація Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

+

Протягом

1 дня

4

Подання Тетіївської райдержадміністрації нв видачу посвідчення в Депертамент соціального  захисту Киівської облдержадміністрвції

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня Другий, четвертий тиждень місяця

5

Прийняття рішення на видачу або відмов у видачі посвідчення в Київської облдержадміністрації

Управління в справах ЧАЕС Департаменту соціального захисту Київської ОДА

Киівська облдержадміністрація

+

Протягом 30 днів

Загальна кількість днів надання послуги

45

Загальна кількість днів (передбачена законодавством)

30

Інформаційна картка

адміністративної послуги

(у разі, якщо послуга надається безпосередньо суб’єктом надання адміністративної послуги)

Видача посвідчень особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

(назва адміністративної послуги)

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

(найменування суб’єкта надання адміністративної послуги)

Інформація про суб’єкта надання адміністративної послуги

1. Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

09800, м. Тетіїв, Київська область, вул. Комсомльська ,5

2.Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Контакти: приміщення управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації, відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи вул.Косомольська 5, каб.15; тел.5-23-53

Графік прийому:

понеділок – четвер з 8.00 до 17.00

п'ятниця з 8.00 до 16.00

перерва на обід з 12.00 до 13.00

.

3.Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон/факс:  (04560)5-23-53/5-14-68,

Тел.:  (04560)5-12-06 (громадська приймальня),

Тел.: «гарячої лінії» (04560)5-12-06

е-mail: chaestet@ukr.net

Веб-сайт райдержадміністрації: tet.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.Закони України

Закон України «Про статус та соціальний захист  громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи» (ст.9,10,11,14,15)

5.Акти Кабінету Міністрів України

Постанова КМУ від 20.01.1997 №51 «Про затвердження Порядку видачі посвідчень особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

6.Акти центральних органів виконавчої влади

-

7.Акти місцевих органів виконавчої влади/ органів місцевого самоврядування

-

Умови отримання адміністративної послуги

8.Підстава для одержання адміністративної послуги

На підставі поданих документів, в окремих випадках встановлення статусу

9.Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

Документи, які засвідчують особу, підтверджуючі документи для встановлення відповідного статусу:

Заява

Паспорт

Фото 3х4 (1 шт.)

Для дітей:

Свідоцтво про народження дитини

Посвідчення батьків

Паспорт батьків

Для ліквідаторів та потерпілих аварії на ЧАЕС:

Довідка МСЕК

Експертний висновок про зв'язок захворювання

Копія трудової книжки

Посвідчення про відрядження в зону відчуження

Довідка про підвищену оплату праці

Копія військового квитка

На комісію - первинні документи

Додаток №3,4,5,6 (для потерпілих)

Для вдови:

Копія свідоцтва про смерть

Копія свідоцтва про шлюб

Експертний висновок

10.Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги       

Одержувачі адміністративної послуги  (ліквідатори та потерпілі І-ІІІ категорії, діти народжені від батьків І-ІІІ категорії, вдови, діти-інваліди) подають документи вказані в п.9. до відділу ЧАЕС особисто, або через уповноважену особу.

11.Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Безоплатно

У разі платності:

11.1Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата    

-

11.2.Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

-

11.3.Розрахунковий рахунок для внесення плати

-

12.Строк надання адміністративної послуги  

На протязі місяця

13.Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

Відсутність підтверджуючих документів

14.Результат надання адміністративної послуги

Отримання відповідного посвідчення

15.Способи отримання відповіді (результату)

Видається особисто заявнику, або уповноваженій особі

16.Примітка

                                                                                  Заступнику голови

                                                                                  Київської облдержадміністрації

                                                                                  від  __________________________________

                                                                                                                                                                (прізвище (дівоче)

                                                                                                                           ________________________________________________________

                                                                                                                                                (ім’я, по батькові)

                                                                                                                           ________________________________________________________

                                                                                                                                                                 (домашня адреса)

                                                                                                                           ________________________________________________________

                                                                                                                           ________________________________________________________

                                                                                                                             

                                                                                                                           ________________________________________________________

                               

                                                                                                                           ________________________________________________________

ЗАЯВА

Прошу перереєструвати (видати, замінити) мені посвідчення ліквідатора (потерпілого) наслідків аварії на ЧАЕС ______ категорії на підставі документів:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підстава:

Копія паспорта

Копія Трудової книжки

Для ліквідаторів (потрібне підкреслити)

Довідка МСЕК

Експертний висновок про зв'язок захворювання

Копія трудової книжки

Посвідчення про відрядження в зону відчуження

Військовий квиток і довідку командира військової частини або архіву про участь у ліквідації наслідків аварії у зоні відчуження;

Довідку про підвищену оплату праці в зоні відчуження (із зазначенням кількості днів і населеного пункту);

Для вдови:

Копія свідоцтва про смерть

Копія свідоцтва про шлюб

Для дітей:

Свідоцтво про народження дитини

Посвідчення батьків

Паспорт батьків

Для потерпілих

Додаток №3 або4, або5, або 6    

  ____________________201    р.                                                               ___________________

                             (дата)                                                                                                           ( підпис )

Комісія Київської облдержадміністрації                    по вирішенню спірних питань щодо

визначення статусу осіб, які брали участьу проведенні робіт з евакуації людей і майна із зони відчуження в 1986 році, а також евакуйованих із зони відчуження у 1986 році

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                 З А Я В А

        ____________________201    р.                                                                    ___________________

                             (дата)                                                                                                           ( підпис )

 Технологічна картка

адміністративної послуги

Видача путівки на санаторно-курортне лікування та відпочинок громадянам,

 які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

№ п/п

Етапи опрацювання звернень при наданні адміністративної послуги

Відповідальна посадова особа

Структурний підрозділ суб’єкта надання адмінпослуги, відповідальний за етапи (дію, рішення)

Дія

Термін виконання (днів)

В

У

П

З

1

Приймання  заяви та довідки медзакладу (форма №070 ) для одержання путівки

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

2

Реєстрація заяви в Журналі реєстрації заяв на санаторно-курортне лікування та ваідпочинок громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

3

Видача путівки

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

При наявності, згідно черги та показань

4

Відмітка в журналі обліку путівок про дату видачі та номер путівки, найменування санаторно-курортної  установи

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

5

Підготовка та подання в Департамент соціального захисту Київської ОДА встановлені форми звітності по оздоровленню потерпілого населення

Начальник відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Згідно графіку

Загальна кількість днів надання послуги

по мірі надходження путівок

Загальна кількість днів (передбачена законодавством)

по мірі надходження путівок

Інформаційна картка

адміністративної послуги

(у разі, якщо послуга надається безпосередньо суб’єктом надання адміністративної послуги)

Видача путівки на санаторно-курортне лікування  та відпочинок громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

(назва адміністративної послуги)

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

(найменування суб’єкта надання адміністративної послуги)

Інформація про суб’єкта надання адміністративної послуги

1.         Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

09800, м. Тетіїв, Київська область, вул. Комсомльська ,5

2.         Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Контакти: приміщення управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації, відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи вул.Косомольська 5, каб.15; тел.5-23-53

Графік прийому:

понеділок – четвер з 8.00 до 17.00

п'ятниця з 8.00 до 16.00

перерва на обід з 12.00 до 13.00

3.         Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон/факс:  (04560)5-23-53/5-14-68,

Тел.:  (04560)5-12-06 (громадська приймальня),

Тел.: «гарячої лінії» (04560)5-12-06

е-mail: chaestet@ukr.net

Веб-сайт райдержадміністрації: tet.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.         Закони України

Закон України «Про статус та соціальний захист  громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи» (пункт 4 статті 20, пункт 2 статті 21, пункт 13 статті 22, пункт 2 статті 23, стаття 28)

5.         Акти Кабінету Міністрів України

Постанова КМУ від 27.03.2013 №261 «Деякі питання оздоровлення  громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

6.         Акти центральних органів виконавчої влади

-

7.         Акти місцевих органів виконавчої влади/ органів місцевого самоврядування

-

Умови отримання адміністративної послуги

8.         Підстава для одержання адміністративної послуги  

Заява при наявності статусу;

В разі санаторно-курортного лікування - довідка (форми 070-о) медичного закладу ;

9.         Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

1.Заява,

2.Оригінал та копія посвідчення,

3.Оригінал та копія паспорта,

4.Оригінал та копія свідоцтва про народження    (постраждалим дітям),

5.Довідка за формою № 070-о - в випадку санаторно-курортного  лікування та оздоровлення;

10.       Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги

Одержувачі адміністративної послуги  подають документи вказані в п.9.  в відділ ЧАЕС особисто, або через уповноважену особу.

11.       Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Безоплатно (крім п.13 ч.1 с т.22 Закону України «Про статус та соціальний захист  громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»)

У разі платності:

11.1      Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата 

П.13 ч.1 с т.22 Закону України «Про статус та соціальний захист  громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

11.2.     Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

30% вартості путівки

11.3.     Розрахунковий рахунок для внесення плати

Не бюджетний рахунок

12.       Строк надання адміністративної послуги       

Після отримання необхідних документів особа ставиться на облік та отримує

13.       Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

1.Недостовірні дані;

2.Неповний пакет документів;

3.Одержання путівки в інших відомствах, установах, організаціях

14.       Результат надання адміністративної послуги

Постановка постраждалого на чергу для видачі путівок в порядку черги по мірі надходження путівок у терміни зазначені законодавством

15.       Способи отримання відповіді (результату)

Видається особисто заявнику або уповноваженій особі

16.       Примітка

                                                                                                Начальнику управління праці та соціального захисту                          

                                                                 населення Тетіївської районної державної адміністрації

                                                                

                                                                від ____________________________________________

                                                                       (Прізвище, ім’я, по-батькові постраждалої особи)

                                                                             

        Адреса:_________________________________________                                                                 _________________________________________________

                                                                 Місце роботи, посада; пенсіонер ____________________

                                                                 ________________________________________________

                                                                 Номер телефону _________________________________

                                                                 Категорія постраждалого __________________________

                                                                 № посвідчення                   __________________________

                                                                 Рік народження   __________________________

З А Я В А

Прошу забезпечити мене путівкою на______рік на санаторно-курортне лікування за профілем захворювання  в санаторій __________________місце знаходження____________ на ___________м-ць

До заяви додається:

1.            Медична довідка (форма 070/0).

                                 за умови необхідності:

2.            Копія посвідчення відповідної категорії.

3.            Копія 1,2,11 сторінок паспорта.

Управління праці та соціального захисту населення надало роз’яснення про умови одержання санаторно-курортних путівок. Повідомлений (на) про те, що:

-                категорично забороняється передача путівки інший особі або члену сім’ї та поділ путівки на двох осіб;

-                дні запізнення та дострокового від’їзду не відшкодовуються;

-                відмова від отриманої санаторно-курортної путівки можлива тільки з поважних причин не пізніше як за 3 дні до від’їзду на підставі пояснювальної записки.

         ___________________                                                        _________________

(дата)                                                                                                                         (підпис заявника)

Зареєстровано в журналі облікової черговості  «____» ___________ 201__р. під №_____

Начальнику управління праці та соціального захисту                          

                                                                       населення Тетіївської районної державної адміністрації

                                                                        від ________________________________________________

                                                                       (Прізвище, ім’я, по-батькові постраждалої особи)

                                                                                       Адреса:__________________________________________

                                                                   _________________________________________________

                                                                 Місце роботи, посада; пенсіонер ____________________

                                                                 ________________________________________________

                                                                 Номер телефону __________________________________

                                                                 Категорія постраждалого __________________________

                                                                 № посвідчення                   __________________________

                                                                 Рік народження   __________________________

                                                                   З А Я В А

      Прошу забезпечити мене з дитиною до 10 років____________________ 

                                                                                                (П.І.Б. дитини, рік народження)

      __________________________________________________________________________________________________            путівкою на______рік на санаторно-курортне лікування за профілем захворювання  в санаторій __________________місце знаходження____________ на ___________м-ць

До заяви додається:

         1.   Медична довідка (форма 070/0).

         2.   Ксерокопія паспорта (для дітей ксерокопія свідоцтва про народження)

         3.   Ксерокопія посвідчень відповідних категорій.

         4.    Довідка з місця реєстрації дитини.

Повідомлений (на) про те, що:

-          категорично забороняється передача путівки інший особі або члену сім’ї та поділ путівки на двох осіб;

-          дні запізнення та дострокового від’їзду не відшкодовуються;

-          у разі неявки дитини до відходу потягу, матеріальні збитки вартості придбання залізничних квитків несуть батьки;

-          у разі нанесення дитиною матеріальних збитків оздоровчому закладу, відшкодування згідно акту, здійснюються батьками;

-         відмова від отриманої санаторно-курортної путівки можлива тільки з поважних причин не пізніше як за 3 дні до від’їзду на підставі пояснювальної записки.

         ___________________                                                        _________________

(дата)                                                                                                                         (підпис заявника)

Зареєстровано в журналі облікової черговості  «____» ___________ 20___р. під №

Технологічна картка

адміністративної послуги

 призначення доплат за роботу на радіоактивно забруднених територіях, надання додаткової відпустки громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

№ п/п

Етапи опрацювання звернень при наданні адміністративної послуги

Відповідальна посадова особа

Структурний підрозділ суб’єкта надання адмінпослуги, відповідальний за етапи (дію, рішення)

Дія

Термін виконання (днів)

В

У

П

З

1

Прийом  пакета документів

Головні спеціалісти відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

2

Перевірка правильності  повноти поданих документів та реєстрація заяви для призначення пільги

Начальник відділу або головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

3

Реєстрація рішення щодо надання пільги

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

4

Проведення нарахування та  формування виплатних документів

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

10 днів

5

Реєстрація нарахованих сум призначених виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

6

Підписання актів звіряння розрахунків за надані населенню послуги, на які надаються пільги

Головний спеціаліст, начальник управління

Управління соціального захисту населення

+

+

Протягом

1 дня

7

Замовлення фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

4 днів

8

Перерахування коштів на особові рахунки одержувачів компенсаційних виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

3 днів

9

Погашення заборгованості при поступленні фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

Загальна кількість днів надання послуги

23

Загальна кількість днів (передбачена законодавством)

30

                                                                    

                      

Інформаційна картка

адміністративної послуги

призначення доплат за роботу на радіоактивно забруднених територіях, надання додаткової відпустки громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

(найменування суб’єкта надання адміністративної послуги)

Інформація про суб’єкта надання адміністративної послуги

1.         Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

09800, м. Тетіїв, Київська область, вул. Комсомльська ,5

2.         Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Контакти: приміщення управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації, відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи вул.Косомольська 5, каб.15; тел.5-23-53

Графік прийому:

понеділок – четвер з 8.00 до 17.00

п'ятниця з 8.00 до 16.00

перерва на обід з 12.00 до 13.00

3.         Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон/факс:  (04560)5-23-53/5-14-68,

Тел.:  (04560)5-12-06 (громадська приймальня),

Тел.: «гарячої лінії» (04560)5-12-06

е-mail: chaestet@ukr.net

Веб-сайт райдержадміністрації: tet.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.         Закони України

Закон України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»
 

5.         Акти Кабінету Міністрів України

Постанова КМУ від 20.09.2006 №936 «Порядок використання державного бюджету для виконання програм, пов’язаних із соціальним захистом громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

6.         Акти центральних органів виконавчої влади

-

7.         Акти місцевих органів виконавчої влади/ органів місцевого самоврядування

-

Умови отримання адміністративної послуги

8.         Підстава для одержання адміністративної послуги         

Посвідчення постраждалого

Паспорт

Розрахунки організацій

9.         Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

Паспорт підприємства
Список працівників підприємства
Графік відпусток з підприємства
Розрахунок з підприємства

Копія наказа підприємства на відпустку

Платіжне доручення

10.       Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги           

Одержувачі адміністративної послуги подають документи вказані в п.9 по місц3ю працевлаштування, а організац2ії,підприємства до відділу ЧАЕС особисто, через уповноважену особу

11.       Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Безоплатно

У разі платності:

11.1     Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата       

-

11.2.    Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

-

11.3.    Розрахунковий рахунок для внесення плати

-

12.       Строк надання адміністративної послуги 

Протягом 30 днів

13.       Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

В разі зняття з обліку

Надання недостовірної інформації.

14.       Результат надання адміністративної послуги

Повідомлення

15.       Способи отримання відповіді (результату)

Повідомлення видається організації або уповноваженому представнику

16.       Примітка

Технологічна картка

адміністративної послуги

призначення щомісячної грошової допомоги у зв’язку з обмеженням споживання продуктів харчування місцевого виробництва та компенсаціїї за пільгове забезпечення продуктами харчування громадян, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

№ п/п

Етапи опрацювання звернень при наданні адміністративної послуги

Відповідальна посадова особа

Структурний підрозділ суб’єкта надання адмінпослуги, відповідальний за етапи (дію, рішення)

Дія

Термін виконання (днів)

В

У

П

З

1

Прийом  пакета документів

Головні спеціалісти відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

2

Перевірка правильності  повноти поданих документів та реєстрація заяви для призначення пільги

Начальник відділу або головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

3

Реєстрація рішення щодо надання пільги

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

5

Звірка одержувачів компенсації з базою даних ЄДАРП , даних РАЦСу та повідомленнями про осіб, які померли

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

6

Подання інформації щодо припинення надання пільг громадянам, які померли та знялися з реєстраційного обліку, втрати статусу, інформації щодо зміни складу сім’ї пільговика

Головні спеціалісти відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

30 днів

7

Проведення нарахування та  формування виплатних документів

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

10 днів

8

Реєстрація нарахованих сум призначених виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

9

Підписання актів звіряння розрахунків за надані населенню послуги, на які надаються пільги

Головний спеціаліст, начальник управління

Управління соціального захисту населення

+

+

Протягом

1 дня

10

Замовлення фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

4 днів

11

Перерахування коштів на особові рахунки одержувачів компенсаційних виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

3 днів

12

Погашення заборгованості при поступленні фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

Загальна кількість днів надання послуги

23

Загальна кількість днів (передбачена законодавством)

30

Інформаційна картка

адміністративної послуги

(у разі, якщо послуга надається безпосередньо суб’єктом надання адміністративної послуги)

призначення щомісячної грошової допомоги у зв’язку з обмеженням споживання продуктів харчування місцевого виробництва та компенсаціїї за пільгове забезпечення продуктами харчування громадян, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

Інформація про суб’єкта надання адміністративної послуги

1.         Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

09800, м. Тетіїв, Київська область, вул. Комсомльська ,5

2.         Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Контакти: приміщення управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації, відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи вул.Косомольська 5, каб.15; тел.5-23-53

Графік прийому:

понеділок – четвер з 8.00 до 17.00

п'ятниця з 8.00 до 16.00

перерва на обід з 12.00 до 13.00

3.         Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон/факс:  (04560)5-23-53/5-14-68,

Тел.:  (04560)5-12-06 (громадська приймальня),

Тел.: «гарячої лінії» (04560)5-12-06

е-mail: chaestet@ukr.net

Веб-сайт райдержадміністрації: tet.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.         Закони України

1.Закон України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»
2.Закон України «Про Державний бюджет України»
 

5.         Акти Кабінету Міністрів України

Постанова КМУ від 20.09.2006 №936 «Порядок використання державного бюджету для виконання програм, пов’язаних із соціальним захистом громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

6.         Акти центральних органів виконавчої влади

Наказ Мінсоцполітикм України «Про розміри грошової компенсації для часткової оплати вартості продуктів харчування громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, на календарний рік»

7.         Акти місцевих органів виконавчої влади/ органів місцевого самоврядування

-

Умови отримання адміністративної послуги

8.         Підстава для одержання адміністративної послуги         

Посвідчення постраждалого внаслідок Чорнобильської катастрофи

9.         Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

Заява

Паспорт

Посвідчення

Ідентифікаційний код

10.       Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги           

Одержувачі адміністративної послуги подають документи вказані в п.9. в відділ ЧАЕС особисто, через уповноважену особу

11.       Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Безоплатно

У разі платності:

11.1     Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата       

-

11.2.    Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

-

11.3.    Розрахунковий рахунок для внесення плати

-

12.       Строк надання адміністративної послуги 

Протягом 30 днів

13.       Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

В разі зняття з обліку

Надання недостовірної інформації.

14.       Результат надання адміністративної послуги

Повідомлення

15.       Способи отримання відповіді (результату)

Повідомлення видається особисто заявнику, або уповноваженому представнику

16.       Примітка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

22.02.2012 № 96

Заповнюється: заявником/ уповноваженим представником / власником, співвласником (наймачем) житла

До органу праці та соціального захисту населення ________________________________________________________________________________________________

від_____________________________________________________________________________________________ ,

зареєстрований за адресою:  ______________________________________________________________________,

проживаю за адресою: ___________________________________________________________________________________,                контактний телефон _________________________, паспорт: серія_______________№_____________________,            виданий ________________________________________________________________________________________

 “_____” ______________________________р.  реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття такого номера ____________________, дата народження „____” __________________р.

звернення                     первинне                             повторне                                номер основної особової справи

№__________________________
(дата реєстрації заяви)

 


ЗАЯВА

про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг

Прошу призначити (перерахувати)

(потрібне підкреслити)

1. Державну допомогу сім’ям з дітьми, а саме:

допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами

допомогу при народженні дитини

допомогу при усиновленні дитини

допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку

допомогу на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування

допомогу на дітей одиноким матерям

2. Державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім’ям

3. Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам з дитинства I групи

допомогу інвалідам з дитинства II групи

допомогу інвалідам з дитинства III групи

допомогу на дітей-інвалідів віком до 18 років

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи А I групи

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи Б I групи

одиноким інвалідам з  дитинства II і III груп, які за висновком ЛКК лікувально-профілактичного закладу потребують постійного стороннього  догляду

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком до 6 років

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком від 6 до 18 років

4. Державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам І групи

допомогу жінкам, яким присвоєно звання України „Мати-героїня”

допомогу інвалідам ІІ групи

допомогу інвалідам ІІІ групи

допомогу священнослужителям, церковнослужителям

допомогу особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги

допомогу на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком ЛКК потребують постійного стороннього догляду (крім інвалідів І групи)

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи А І групи

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи Б І групи

5. Компенсаційні виплати та допомоги громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію дітям, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою

щорічну допомогу на оздоровлення

компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

компенсацію проїзду один раз на рік до будь-якого пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним  транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2

щомісячну грошову допомогу у зв’язку з обмеженням споживання продуктів харчування місцевого виробництва та особистого підсобного господарства

компенсацію 50 (25) процентів вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, які віднесені до категорій 1 та 2

щомісячну грошову допомогу батькам потерпілих дітей, які перебувають у державних та комунальних дошкільних закладах освіти (за дні відвідування та невідвідування)

щомісячну виплату на дітей шкільного віку

грошову компенсацію на дітей, які не харчуються в навчальних закладах, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в навчальних закладах, а також за всі дні, коли вони не відвідували ці заклади

грошову компенсацію батькам потерпілих дітей, які не відвідують дитячі дошкільні та загальноосвітні навчальні заклади (у тому числі і тих, які не знаходяться в обліковому складі шкіл), якщо діти не перебувають на повному державному забезпеченні

6. Компенсацію за оплату електроенергії, газу та центрального опалення житла

7. Тимчасову державну допомогу дітям

8. Соціальну допомогу на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам

9. Допомогу на догляд (щомісячну грошову допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає разом з інвалідом I чи  II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за ним)

10. Компенсацію як фізичній особі, яка надає соціальні послуги

11. Компенсаційну виплату особі, яка здійснює догляд за інвалідом І групи або особою, яка досягла 80 років

12. Субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг

13. Субсидію на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива та оплату житлово-комунальних послуг

14. Грошову компенсацію замість санаторно-курортної путівки

15. Компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

16. Пільгу на придбання твердого палива

17. Пільгу на придбання скрапленого газу

18. Одноразову винагороду жінці, якій присвоєно почесне звання України „Мати – героїня”

19. Допомогу на поховання

До заяви відповідно до законодавства додано  __________ документів  на _____аркушах:

Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати

            через національного оператора поштового зв’язку №____________________________________________;


            на поточний рахунок №__________________ МФО___________________ код________________________

банк___________________________________________________________________________________________;

            на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на повному державному утриманні

№__________________ МФО___________________ код________________________

банк____________________________________________________________________________________________

Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї та характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім’ї даємо згоду на збір інформації та обробку персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”, зазначених мною у заяві та наданих разом із нею документах, а також на збір інформації про сім’ю, доходи, власність та майно, що відповідно до закону необхідна для надання державної соціальної допомоги.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Мене повідомлено, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги, компенсації, субсидій  та пільг, я зобов’язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги та/або повернення надміру нарахованих коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.

__________________     _________________________

                                                                                                                                                                                                                            (підпис)                                                                               (дата)

Додаткова інформація,  яка повідомляється одинокою матір’ю (підкреслити необхідне)

1. У шлюбі

Перебувала

Не перебувала

Перебуваю

2. З особою, від якої маю дитину

Проживаю

Не  проживаю

3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці)

Отримую

Не отримую

Інформація, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника:

Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги

номер пенсійної справи

Інформація, яка повідомляється одержувачами компенсаційних виплат та допомог по догляду щодо отримання пенсій (допомог) особою, за якою здійснюється догляд:

П.І.Б., адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги)

(особа, за якою здійснюється догляд)

номер пенсійної (особової) справи

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користується сім’я

Вид послуги

№ особового рахунка

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) організації, що надає послуги

Примітки

Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій

Газопостачання

Централізоване постачання холодної води

Централізоване постачання гарячої води

Водовідведення

Опалення

Електропостачання

Вивезення побутових відходів

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________                                   ___________________    

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення

Відомості з паспорта та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №__________

Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відповідальна особа___________________________Ознайомився__________________________________________________________

 (прізвище та підпис відповідальної особи)                     (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)

 
        (підпис заявника, уповноваженого представника /власника, співвласника /наймача/ житла)                                                                                                                (дата)

Подпись: Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені. 
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №___________
Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Відповідальна особа______________________________________Ознайомився_________________________________________________
 (прізвище та підпис відповідальної особи)                                                               (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)
 


Технологічна картка

адміністративної послуги

призначення компенсації сім’ям з дітьми та видатків на безплатне харчування дітей, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

№ п/п

Етапи опрацювання звернень при наданні адміністративної послуги

Відповідальна посадова особа

Структурний підрозділ суб’єкта надання адмінпослуги, відповідальний за етапи (дію, рішення)

Дія

Термін виконання (днів)

В

У

П

З

1

Прийом  пакета документів

Головні спеціалісти відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

2

Перевірка правильності  повноти поданих документів та реєстрація заяви для призначення пільги

Начальник відділу або головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

3

Реєстрація рішення щодо надання пільги

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

4

Подання інформації щодо припинення надання пільг громадянам, які померли та знялися з реєстраційного обліку, втрати статусу, інформації щодо зміни складу сім’ї пільговика

Головні спеціалісти відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

30 днів

5

Проведення нарахування та  формування виплатних документів

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

10 днів

6

Реєстрація нарахованих сум призначених виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

7

Підписання актів звіряння розрахунків за надані населенню послуги, на які надаються пільги

Головний спеціаліст, начальник управління

Управління соціального захисту населення

+

+

Протягом

1 дня

8

Замовлення фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

4 днів

9

Перерахування коштів на особові рахунки одержувачів компенсаційних виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

3 днів

10

Погашення заборгованості при поступленні фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

Загальна кількість днів надання послуги

23

Загальна кількість днів (передбачена законодавством)

30

Інформаційна картка

адміністративної послуги

(у разі, якщо послуга надається безпосередньо суб’єктом надання адміністративної послуги)

призначення компенсації сім’ям з дітьми та видатків на безплатне харчування дітей, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

Інформація про суб’єкта надання адміністративної послуги

1.         Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

09800, м. Тетіїв, Київська область, вул. Комсомльська ,5

2.         Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Контакти: приміщення управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації, відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи вул.Косомольська 5, каб.15; тел.5-23-53

Графік прийому:

понеділок – четвер з 8.00 до 17.00

п'ятниця з 8.00 до 16.00

перерва на обід з 12.00 до 13.00

3.         Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон/факс:  (04560)5-23-53/5-14-68,

Тел.:  (04560)5-12-06 (громадська приймальня),

Тел.: «гарячої лінії» (04560)5-12-06

е-mail: chaestet@ukr.net

Веб-сайт райдержадміністрації: tet.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.         Закони України

Закон України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

5.         Акти Кабінету Міністрів України

Постанова КМУ від 20.04.2007 №649 «Про встановлення розмірів виплат деяким категоріям громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

Постанова КМУ від 08..02.1997 №155 «Про порядок та розміри компенсаційних виплат дітям, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

6.         Акти центральних органів виконавчої влади

Наказ Мінсоцполітикм України «Про розміри грошової компенсації для часткової оплати вартості продуктів харчування громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, на календарний рік»

7.         Акти місцевих органів виконавчої влади/ органів місцевого самоврядування

Рішення сесії Тетіївської районної ради на поточний рік

Онної ради

8.         Підстава для одержання адміністративної послуги  

Посвідчення постраждалого внаслідок Чорнобильської катастрофи

Розрахунки дошкільних закладів

Довідка з навчального закладу про кількість днів відвідування

9.         Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

Заява

Паспорт

Ідентифікаційний код

Акт обстеження матеріально-побутових умов

Копія трудової книжки

Копія довідки МСЕК

10.       Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги

Одержувачі адміністративної послуги подають документи вказані в п.9. до відділу особисто, через уповноважену особу

11.       Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Безоплатно

У разі платності:

11.1      Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата 

-

11.2.     Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

-

11.3.     Розрахунковий рахунок для внесення плати

-

12.       Строк надання адміністративної послуги       

Протягом 30 днів

13.       Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

В разі зняття з обліку

Надання недостовірної інформації.

14.       Результат надання адміністративної послуги

Повідомлення

15.       Способи отримання відповіді (результату)

Повідомлення видається особисто заявнику, або уповноваженому представнику

16.       Примітка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

22.02.2012 № 96

Заповнюється: заявником/ уповноваженим представником / власником, співвласником (наймачем) житла

До органу праці та соціального захисту населення ________________________________________________________________________________________________

від_____________________________________________________________________________________________ ,

зареєстрований за адресою:  ______________________________________________________________________,

проживаю за адресою: ___________________________________________________________________________________,                контактний телефон _________________________, паспорт: серія_______________№_____________________,            виданий ________________________________________________________________________________________

 “_____” ______________________________р.  реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття такого номера ____________________, дата народження „____” __________________р.

звернення                     первинне                             повторне                                номер основної особової справи

№__________________________
(дата реєстрації заяви)

 


ЗАЯВА

про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг

Прошу призначити (перерахувати)

(потрібне підкреслити)

1. Державну допомогу сім’ям з дітьми, а саме:

допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами

допомогу при народженні дитини

допомогу при усиновленні дитини

допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку

допомогу на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування

допомогу на дітей одиноким матерям

2. Державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім’ям

3. Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам з дитинства I групи

допомогу інвалідам з дитинства II групи

допомогу інвалідам з дитинства III групи

допомогу на дітей-інвалідів віком до 18 років

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи А I групи

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи Б I групи

одиноким інвалідам з  дитинства II і III груп, які за висновком ЛКК лікувально-профілактичного закладу потребують постійного стороннього  догляду

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком до 6 років

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком від 6 до 18 років

4. Державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам І групи

допомогу жінкам, яким присвоєно звання України „Мати-героїня”

допомогу інвалідам ІІ групи

допомогу інвалідам ІІІ групи

допомогу священнослужителям, церковнослужителям

допомогу особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги

допомогу на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком ЛКК потребують постійного стороннього догляду (крім інвалідів І групи)

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи А І групи

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи Б І групи

5. Компенсаційні виплати та допомоги громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію дітям, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою

щорічну допомогу на оздоровлення

компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

компенсацію проїзду один раз на рік до будь-якого пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним  транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2

щомісячну грошову допомогу у зв’язку з обмеженням споживання продуктів харчування місцевого виробництва та особистого підсобного господарства

компенсацію 50 (25) процентів вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, які віднесені до категорій 1 та 2

щомісячну грошову допомогу батькам потерпілих дітей, які перебувають у державних та комунальних дошкільних закладах освіти (за дні відвідування та невідвідування)

щомісячну виплату на дітей шкільного віку

грошову компенсацію на дітей, які не харчуються в навчальних закладах, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в навчальних закладах, а також за всі дні, коли вони не відвідували ці заклади

грошову компенсацію батькам потерпілих дітей, які не відвідують дитячі дошкільні та загальноосвітні навчальні заклади (у тому числі і тих, які не знаходяться в обліковому складі шкіл), якщо діти не перебувають на повному державному забезпеченні

6. Компенсацію за оплату електроенергії, газу та центрального опалення житла

7. Тимчасову державну допомогу дітям

8. Соціальну допомогу на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам

9. Допомогу на догляд (щомісячну грошову допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає разом з інвалідом I чи  II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за ним)

10. Компенсацію як фізичній особі, яка надає соціальні послуги

11. Компенсаційну виплату особі, яка здійснює догляд за інвалідом І групи або особою, яка досягла 80 років

12. Субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг

13. Субсидію на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива та оплату житлово-комунальних послуг

14. Грошову компенсацію замість санаторно-курортної путівки

15. Компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

16. Пільгу на придбання твердого палива

17. Пільгу на придбання скрапленого газу

18. Одноразову винагороду жінці, якій присвоєно почесне звання України „Мати – героїня”

19. Допомогу на поховання

До заяви відповідно до законодавства додано  __________ документів  на _____аркушах:

Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати

            через національного оператора поштового зв’язку №____________________________________________;


            на поточний рахунок №__________________ МФО___________________ код________________________

банк___________________________________________________________________________________________;

            на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на повному державному утриманні

№__________________ МФО___________________ код________________________

банк____________________________________________________________________________________________

Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї та характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім’ї даємо згоду на збір інформації та обробку персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”, зазначених мною у заяві та наданих разом із нею документах, а також на збір інформації про сім’ю, доходи, власність та майно, що відповідно до закону необхідна для надання державної соціальної допомоги.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Мене повідомлено, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги, компенсації, субсидій  та пільг, я зобов’язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги та/або повернення надміру нарахованих коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.

__________________     _________________________

                                                                                                                                                                                                                            (підпис)                                                                               (дата)

Додаткова інформація,  яка повідомляється одинокою матір’ю (підкреслити необхідне)

1. У шлюбі

Перебувала

Не перебувала

Перебуваю

2. З особою, від якої маю дитину

Проживаю

Не  проживаю

3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці)

Отримую

Не отримую

Інформація, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника:

Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги

номер пенсійної справи

Інформація, яка повідомляється одержувачами компенсаційних виплат та допомог по догляду щодо отримання пенсій (допомог) особою, за якою здійснюється догляд:

П.І.Б., адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги)

(особа, за якою здійснюється догляд)

номер пенсійної (особової) справи

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користується сім’я

Вид послуги

№ особового рахунка

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) організації, що надає послуги

Примітки

Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій

Газопостачання

Централізоване постачання холодної води

Централізоване постачання гарячої води

Водовідведення

Опалення

Електропостачання

Вивезення побутових відходів

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________                                   ___________________    

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення

Відомості з паспорта та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №__________

Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відповідальна особа___________________________Ознайомився__________________________________________________________

 (прізвище та підпис відповідальної особи)                     (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)

 
        (підпис заявника, уповноваженого представника /власника, співвласника /наймача/ житла)                                                                                                                (дата)

Подпись: Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені. 
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №___________
Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Відповідальна особа______________________________________Ознайомився_________________________________________________
 (прізвище та підпис відповідальної особи)                                                               (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)
 


Технологічна картка

адміністративної послуги

призначення компенсації за шкоду заподіяну здоров’ю та допомоги на оздоровлення, у разі звільнення громадян, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

№ п/п

Етапи опрацювання звернень при наданні адміністративної послуги

Відповідальна посадова особа

Структурний підрозділ суб’єкта надання адмінпослуги, відповідальний за етапи (дію, рішення)

Дія

Термін виконання (днів)

В

У

П

З

1

Прийом  пакета документів

Головні спеціалісти відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

2

Перевірка правильності  повноти поданих документів та реєстрація заяви для призначення пільги

Начальник відділу або головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

3

Реєстрація рішення щодо надання пільги

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

4

Подання інформації щодо припинення надання пільг громадянам, які померли та знялися з реєстраційного обліку, втрати статусу, інформації щодо зміни складу сім’ї пільговика

Головні спеціалісти відділу

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

30 днів

5

Проведення нарахування та  формування виплатних документів

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

10 днів

6

Реєстрація нарахованих сум призначених виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

7

Підписання актів звіряння розрахунків за надані населенню послуги, на які надаються пільги

Головний спеціаліст, начальник управління

Управління соціального захисту населення

+

+

Протягом

1 дня

8

Замовлення фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

4 днів

9

Перерахування коштів на особові рахунки одержувачів компенсаційних виплат

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

3 днів

10

Погашення заборгованості при поступленні фінансування

Головний спеціаліст

Відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи

+

Протягом

1 дня

Загальна кількість днів надання послуги

23

Загальна кількість днів (передбачена законодавством)

30

Інформаційна картка

адміністративної послуги

(у разі, якщо послуга надається безпосередньо суб’єктом надання адміністративної послуги)

призначення компенсації за шкоду  заподіяну здоров’ю та допомоги на оздоровлення, у разі звільнення громадян, які постраждали внаслідок Чорнобільської катастрофи

Управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації

Інформація про суб’єкта надання адміністративної послуги

1.         Місцезнаходження суб’єкта надання адміністративної послуги

09800, м. Тетіїв, Київська область, вул. Комсомльська ,5

2.         Інформація щодо режиму роботи суб’єкта надання адміністративної послуги

Контакти: приміщення управління праці та соціального захисту населення Тетіївської райдержадміністрації, відділ у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи вул.Косомольська 5, каб.15; тел.5-23-53

Графік прийому:

понеділок – четвер з 8.00 до 17.00

п'ятниця з 8.00 до 16.00

перерва на обід з 12.00 до 13.00

3.         Телефон/факс (довідки), адреса електронної пошти та веб-сайт суб’єкта надання адміністративної послуги

Телефон/факс:  (04560)5-23-53/5-14-68,

Тел.:  (04560)5-12-06 (громадська приймальня),

Тел.: «гарячої лінії» (04560)5-12-06

е-mail: chaestet@ukr.net

Веб-сайт райдержадміністрації: tet.gov.ua

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги

4.         Закони України

Закон України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»
Закон України «Про державний бюджет України»

5.         Акти Кабінету Міністрів України

Постанова КМУ від 20.09.2006 №936 «Порядок використання державного бюджету для виконання програм, пов’язаних із соціальним захистом громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

Постанова КМУ від 26.07.1996 №836 «Про компенсаційні виплати особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»
Постанова КМУ від 20.09.2006 №562 «Про щорічну допомогу на оздоровлення громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»

6.         Акти центральних органів виконавчої влади

-

7.         Акти місцевих органів виконавчої влади/ органів місцевого самоврядування

-

Умови отримання адміністративної послуги

8.         Підстава для одержання адміністративної послуги  

Довідка МСЕК

Посвідчення постраждалого

9.         Вичерпний перелік документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, а також вимоги до них

Заява
Копія посвідчення
Копія паспорта
Копія паспорта матері (батька)
Копія довідки про присвоєння ідентифікацій-ного номера єдиного державного реєстру фізичних осіб матері (батька)
Копія посвідчення дитини (ЧАЕС)
Копія свідоцтва про народження дитини
Копія трудової книжки (для непрацюючих) або довідка з місця роботи матері (батька)
Довідка про склад сім'ї
Довідка з місця навчання дитини
Експертний висновок про зв'язок смерті з ЧАЕС
Копія свідоцтва про смерть

1.Закон України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»
2.Постанова КМУ від 20.09.2006 №936 «Порядок використання державного бюджету для виконання програм, пов’язаних із соціальним захистом громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи»
3.Постанова КМУ від 31.12.1996 №28 «Положення про порядок виплати одноразової компенсації за шкоду заподіяну особам, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи, учасникам ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та сім'ям за втрату годувальника»

10.       Порядок та спосіб подання документів, необхідних для отримання адміністративної послуги

Одержувачі адміністративної послуги подають документи вказані в п.9. до відділу ЧАЕС особисто, через уповноважену особу

11.       Платність (безоплатність) надання адміністративної послуги

Безоплатно

У разі платності:

11.1      Нормативно-правові акти, на підставі яких стягується плата 

-

11.2.     Розмір та порядок внесення плати (адміністративного збору) за платну адміністративну послугу

-

11.3.     Розрахунковий рахунок для внесення плати

-

12.       Строк надання адміністративної послуги       

Протягом місяцу

13.       Перелік підстав для відмови у наданні адміністративної послуги

В разі працевлаштування чи досягнення пенсійного віку.

Надання недостовірної інформації.

14.       Результат надання адміністративної послуги

Повідомлення

15.       Способи отримання відповіді (результату)

Повідомлення видається особисто заявнику, або уповноваженому представнику

16.       Примітка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

22.02.2012 № 96

Заповнюється: заявником/ уповноваженим представником / власником, співвласником (наймачем) житла

До органу праці та соціального захисту населення ________________________________________________________________________________________________

від_____________________________________________________________________________________________ ,

зареєстрований за адресою:  ______________________________________________________________________,

проживаю за адресою: ___________________________________________________________________________________,                контактний телефон _________________________, паспорт: серія_______________№_____________________,            виданий ________________________________________________________________________________________

 “_____” ______________________________р.  реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття такого номера ____________________, дата народження „____” __________________р.

звернення                     первинне                             повторне                                номер основної особової справи

№__________________________
(дата реєстрації заяви)

 


ЗАЯВА

про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг

Прошу призначити (перерахувати)

(потрібне підкреслити)

1. Державну допомогу сім’ям з дітьми, а саме:

допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами

допомогу при народженні дитини

допомогу при усиновленні дитини

допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку

допомогу на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування

допомогу на дітей одиноким матерям

2. Державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім’ям

3. Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам з дитинства I групи

допомогу інвалідам з дитинства II групи

допомогу інвалідам з дитинства III групи

допомогу на дітей-інвалідів віком до 18 років

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи А I групи

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи Б I групи

одиноким інвалідам з  дитинства II і III груп, які за висновком ЛКК лікувально-профілактичного закладу потребують постійного стороннього  догляду

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком до 6 років

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком від 6 до 18 років

4. Державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам І групи

допомогу жінкам, яким присвоєно звання України „Мати-героїня”

допомогу інвалідам ІІ групи

допомогу інвалідам ІІІ групи

допомогу священнослужителям, церковнослужителям

допомогу особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги

допомогу на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком ЛКК потребують постійного стороннього догляду (крім інвалідів І групи)

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи А І групи

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи Б І групи

5. Компенсаційні виплати та допомоги громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію дітям, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою

щорічну допомогу на оздоровлення

компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

компенсацію проїзду один раз на рік до будь-якого пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним  транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2

щомісячну грошову допомогу у зв’язку з обмеженням споживання продуктів харчування місцевого виробництва та особистого підсобного господарства

компенсацію 50 (25) процентів вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, які віднесені до категорій 1 та 2

щомісячну грошову допомогу батькам потерпілих дітей, які перебувають у державних та комунальних дошкільних закладах освіти (за дні відвідування та невідвідування)

щомісячну виплату на дітей шкільного віку

грошову компенсацію на дітей, які не харчуються в навчальних закладах, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в навчальних закладах, а також за всі дні, коли вони не відвідували ці заклади

грошову компенсацію батькам потерпілих дітей, які не відвідують дитячі дошкільні та загальноосвітні навчальні заклади (у тому числі і тих, які не знаходяться в обліковому складі шкіл), якщо діти не перебувають на повному державному забезпеченні

6. Компенсацію за оплату електроенергії, газу та центрального опалення житла

7. Тимчасову державну допомогу дітям

8. Соціальну допомогу на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам

9. Допомогу на догляд (щомісячну грошову допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає разом з інвалідом I чи  II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за ним)

10. Компенсацію як фізичній особі, яка надає соціальні послуги

11. Компенсаційну виплату особі, яка здійснює догляд за інвалідом І групи або особою, яка досягла 80 років

12. Субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг

13. Субсидію на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива та оплату житлово-комунальних послуг

14. Грошову компенсацію замість санаторно-курортної путівки

15. Компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

16. Пільгу на придбання твердого палива

17. Пільгу на придбання скрапленого газу

18. Одноразову винагороду жінці, якій присвоєно почесне звання України „Мати – героїня”

19. Допомогу на поховання

До заяви відповідно до законодавства додано  __________ документів  на _____аркушах:

Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати

            через національного оператора поштового зв’язку №____________________________________________;


            на поточний рахунок №__________________ МФО___________________ код________________________

банк___________________________________________________________________________________________;

            на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на повному державному утриманні

№__________________ МФО___________________ код________________________

банк____________________________________________________________________________________________

Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї та характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім’ї даємо згоду на збір інформації та обробку персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”, зазначених мною у заяві та наданих разом із нею документах, а також на збір інформації про сім’ю, доходи, власність та майно, що відповідно до закону необхідна для надання державної соціальної допомоги.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Мене повідомлено, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги, компенсації, субсидій  та пільг, я зобов’язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги та/або повернення надміру нарахованих коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.

__________________     _________________________

                                                                                                                                                                                                                            (підпис)                                                                               (дата)

Додаткова інформація,  яка повідомляється одинокою матір’ю (підкреслити необхідне)

1. У шлюбі

Перебувала

Не перебувала

Перебуваю

2. З особою, від якої маю дитину

Проживаю

Не  проживаю

3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці)

Отримую

Не отримую

Інформація, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника:

Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги

номер пенсійної справи

Інформація, яка повідомляється одержувачами компенсаційних виплат та допомог по догляду щодо отримання пенсій (допомог) особою, за якою здійснюється догляд:

П.І.Б., адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги)

(особа, за якою здійснюється догляд)

номер пенсійної (особової) справи

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користується сім’я

Вид послуги

№ особового рахунка

Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) організації, що надає послуги

Примітки

Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій

Газопостачання

Централізоване постачання холодної води

Централізоване постачання гарячої води

Водовідведення

Опалення

Електропостачання

Вивезення побутових відходів

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________                                   ___________________    

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення

Відомості з паспорта та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №__________

Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відповідальна особа___________________________Ознайомився__________________________________________________________

 (прізвище та підпис відповідальної особи)                     (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)

 
        (підпис заявника, уповноваженого представника /власника, співвласника /наймача/ житла)                                                                                                                (дата)

Подпись: Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені. 
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №___________
Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Відповідальна особа______________________________________Ознайомився_________________________________________________
 (прізвище та підпис відповідальної особи)                                                               (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)